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Online Anmeldung Patient

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1. Personalien

Name:
Vorname:
Geschlecht:  M W
Strasse:
PLZ / Ort:
Geb. Datum:
Tel. Privat:
Tel. Mobil:
Tel. Geschäft:

Kostenart: Krankheit Unfall IV MV
Kostenträger:
Versicherten-Nr.:AHV-Nummer:

2. Untersuchung

Modalität wählen

 MR CT Mammographie Ultraschall Röntgen Anderes

Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Platzangst: Ja Nein
Diabetes: Ja Nein
Herzschrittmacher: Ja Nein
Nierenfunktionsstörung: Ja Nein
Künstliche Herzklappe: Ja Nein
Elektrische Implantate: Ja Nein
Schwangerschaft: Ja Nein
Allergien: Ja Neinwenn ja, welche:
Kreatinin:µmol/l am:
Grösse: cm
Gewicht: kg
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Diabetes: Ja Nein
Nierenfunktionsstörung: Ja Nein
Allergien: Ja Neinwenn ja, welche:
Kreatinin:µmol/l am:
Grösse: cm
Gewicht: kg
Seite: beidseits links rechts
Ergänzender Ultraschall: Ja Nein
Anamnese und kl. Angaben:
Voroperationen: Ja Neinwenn ja, welche:
Fragestellung:
Letzte Periode:
Letze Voruntersuchung, Institut:
Familiäre Belastung: ja nein

Voruntersuchungen bitte der Patientin mitgeben.
Zu beachten: Am Untersuchungstag kein Deo und keine Bodylotion verwenden!

Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Art der Untersuchung:
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Blutverdünnung: Ja Nein

3. Angaben Zuweiser

Datum:Arzt / Ärztin:Praxis / Adresse:
 Patient aufbieten Patient hat Termin am:Bemerkungen:
CD und Befundzustellung erfolgt per Post.
Zusätzlich gewünscht:
 E-Mail Adresse Fax, Nr. telefonisch, Nr.
Befundkopie an:
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