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Online Anmeldung Patient

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1. Personalien

Name:
Vorname:
Geschlecht: MW
Strasse:
PLZ / Ort:
Geb. Datum:
Tel. Privat:
Tel. Mobil:
Tel. Geschäft:

Kostenart:KrankheitUnfallIVMV
Kostenträger:
Versicherten-Nr.:AHV-Nummer:

2. Untersuchung

Modalität wählen

MRCTMammographieUltraschallRöntgenAnderes

Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Platzangst:JaNein
Diabetes:JaNein
Herzschrittmacher:JaNein
Nierenfunktionsstörung:JaNein
Künstliche Herzklappe:JaNein
Elektrische Implantate:JaNein
Schwangerschaft:JaNein
Allergien:JaNeinwenn ja, welche:
Kreatinin:µmol/l am:
Grösse: cm
Gewicht: kg
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Diabetes:JaNein
Nierenfunktionsstörung:JaNein
Allergien:JaNeinwenn ja, welche:
Kreatinin:µmol/l am:
Grösse: cm
Gewicht: kg
Seite:beidseitslinksrechts
Ergänzender Ultraschall:JaNein
Anamnese und kl. Angaben:
Voroperationen:JaNeinwenn ja, welche:
Fragestellung:
Letzte Periode:
Letze Voruntersuchung, Institut:
Familiäre Belastung:janein

Voruntersuchungen bitte der Patientin mitgeben.
Zu beachten: Am Untersuchungstag kein Deo und keine Bodylotion verwenden!

Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Art der Untersuchung:
Region:
Anamnese und kl. Angaben:
Fragestellung:
Blutverdünnung:JaNein

3. Angaben Zuweiser

Datum:Arzt / Ärztin:Praxis / Adresse:
Patient aufbietenPatient hat Termin am:Bemerkungen:
CD und Befundzustellung erfolgt per Post.
Zusätzlich gewünscht:
E-Mail AdresseFax, Nr.telefonisch, Nr.
Befundkopie an:
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